[DOSSIER THÉMATIQUE] Les enjeux de santé dans les documents d'urbanisme

Ekopolis vous propose un dossier thématique sur les enjeux de santé dans les documents d'urbanisme.

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Capucine Frouin
Chargée de mission Urbanisme & Santé
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Ekopolis remercie, pour leurs contributions et relectures :

Sarah Limmacher (DRIEAT),
Valérie Missud (DRIEAT)

Sommaire

#1 Les notions clefs
#2 Les enjeux prioritaires
#3 Les leviers et pistes d'actions
#4 Notre sélection de ressources

> Des liens avérés entre environnement, cadre de vie, et santé des populations

Dès le XIX° siècle, les approches hygiénistes et les travaux du baron Haussmann avaient identifié l’intérêt de penser l’urbanisme comme une réponse aux enjeux sanitaires. On sait encore mieux aujourd’hui que la santé et le bien-être des populations est fortement impactée par leur cadre de vie : qualité des logements, pollution de l’air, nuisances sonores, accès aux aménités urbaines, aux mobilités douces… sont autant de facteurs qui influent sur la santé. Pour caractériser ces impacts, on parle de de « déterminants de la santé » c’est à dire les « facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent l’état de santé des individus ou des populations » (Glossaire de la promotion de la santé, OMS, 1998).

De nombreuses études menées tendent ainsi à montrer que les impacts des déterminants sur la santé sont distribués de la manière suivante :
- Environnement social et économique : 40% à 50%
- Environnement physique : 10% à 20%
- Système de soins : 20% à 30%
- Biologie et génétique : 10% à 15%

Il apparaît donc qu’au moins 50% de l’état de santé d’un individu dépend de son environnement et de son cadre de vie, bien au-delà des facteurs génétiques ou de l’offre de système de soin. En agissant directement sur ces déterminants, on peut alors diminuer les impacts délétères sur la santé.

Source : « Spéctra prévention et promotion de la santé » N°58,
adapté de Canadian Institute For Advanced Research, 2002

> L’aménagement du territoire, un levier pour promouvoir un urbanisme favorable à la santé

L’aménagement du territoire «renvoie aux modifications de l’environnement naturel effectuées pour soutenir l’implantation d’une communauté ou générées par l’activité humaine. Il s’agit par exemple des règles sur l’habitation, les routes, les infrastructures de télécommunication, les lieux de travail et les écoles. L’aménagement du territoire est donc une composante majeure de l’environnement physique.» (Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants, INSPQ, 2009) L’urbanisme représente quant à lui le volet concret de l’aménagement, c’est-à-dire les règles et les outils qui organisent les espaces, les infrastructures ou encore les flux de circulation d’un territoire.

Historiquement, en France, l’aménagement du territoire a été un outil pour agir sur les déterminants de santé :
- par la lutte contre l’habitat insalubre avec une loi cadre de 1957, et plus récemment avec la loi ELAN de 2018
- par la prise en compte des nuisances, pollutions et risques industriels, dès les années 1950
- par l’intégration de la santé humaine dans les études d’impact sur les projets d’aménagement, dans la loi sur l’air de 1996
- ou bien encore par la mise à l’agenda des enjeux environnementaux dès les années 1970, concrétisée par la promulgation du Code de l’Environnement en 2000.

Aujourd’hui, des documents nationaux et régionaux (le Plan National Santé Environnement et les Plans Régionaux Santé Environnement) visent à offrir un cadre partenarial pour agir sur les déterminants environnementaux de la santé.

Très concrètement, parmi les déterminants de santé, les documents d’urbanisme se révèlent pertinents pour agir sur :
- la qualité des logement et les conditions de vie
- la réduction de l’exposition des populations aux risques, nuisances et pollutions environnementales (air, bruit...)
- l’amélioration de la qualité des milieux (eau, air, sols), l’adaptation au changement climatique, la préservation de la biodiversité ou des espaces verts
- les espaces publics, équipements et services permettant de garantir l’accès aux soins, à une alimentation saine, aux espaces à verts, à l’éducation, aux loisirs, à la culture ou la pratique de l’activité physique
- les infrastructures de transport et autres aménagements urbains facilitant les mobilités et l’accessibilité, et favorisant les mobilités actives ou l’inclusivité
- le renforcement du lien social, la diminution du sentiment d’insécurité et l’apaisement des espaces de vie

Les chercheurs Barton et Grant (A health map for the local human habitat, Barton & Grant, 2006) proposent ainsi un cadre d’analyse qui repose sur une représentation graphique des déterminants de santé au travers du prisme de l’aménagement du territoire. Cette représentation donne à voir l’ensemble des déterminants de santé impactés par l’aménagement du territoire et constitue un référentiel permettant d’identifier des leviers d’action pertinents.

Source : adapté de Barton & Grant, 2006

Au regard de ces constats, il apparaît donc que les politiques publiques d'aménagement et de planification du territoire représentent un formidable levier pour promouvoir un urbanisme favorable à la santé.

> Le diagnostic du territoire, une étape clef

La notion de santé est une notion complexe en raison de son caractère multifactoriel. De nombreuses données permettent d’appréhender cette notion, que l’on peut regrouper en deux catégories :
- les données de santé, qui permettent de caractériser l’état de santé d’une population : l’espérance de vie, le taux de mortalité, le taux de maladies chroniques et d'affections longue durée (ALD), etc.
- les données d’exposition, qui permettent de caractériser l’état de l'environnement, et qui regroupent notamment les facteurs socio-économiques (accès aux soins, à l’éducation, à l’emploi, etc.) et environnementaux (pollution de l’air, bruit, accès aux aménités, etc.) ayant un impact sur la santé. Ces facteurs constituent les déterminants de la santé.

Toute démarche d’intégration des enjeux de santé dans les documents d’urbanisme repose donc sur la réalisation d’un diagnostic en santé du territoire sur la base de ces données. Ce diagnostic doit permettre de mettre en évidence les inégalités socio-territoriales en santé, et définir des enjeux clefs et secteurs d’interventions prioritaires, par exemple en cartographiant les zones les plus exposées aux risques et nuisances, celles déficitaires en infrastructures et services, ou encore en identifiant les publics les plus vulnérables. Il est fondamental pour évaluer les besoins du territoire, éclairer la décision politique et élaborer un projet de territoire.

Pour réaliser ce diagnostic, plusieurs méthodologies différentes existent (Vademecum «Profil de territoire UFS» NovaScopia, Guide IsadOrA), mais elles reposent toutes sur l’identification d’un certain nombre de données, que l’on peut regrouper en 3 sous diagnostics :
- l'état de santé des populations (physique, mentale et perçue)
- l’état des milieux et de l’environnement (socio-économiques et physique)
- les comportements individuels ayant un impact reconnu sur la santé

État de santé : on retrouve ici les données sur l’état de santé physique (taux de maladies respiratoires et cardiovasculaires, taux de personnes diabétiques, causes médicales de décès, etc.); sur l’état de santé mentale (taux de mortalité due au suicide, à la toxicomanie ou à l’alcool, etc.); et sur l’état de santé perçue basé sur des indicateurs de bien-être (sentiment de détresse et de bien-être, perception des risques, estime de soi, etc.).

État des milieux de vie : on s’intéresse ici aux données relatives à l’environnement physique (pollution de l’air, des sols, bruit, qualité de l’eau, biodiversité, etc.) qui peuvent être identifiées dans le cas où une étude d’impact environnemental a été réalisée; au cadre de vie des habitants (champs électromagnétiques, ensoleillement, îlots de chaleur et de fraîcheur, zones calmes, sécurité et propreté, état des logements existants, accessibilité des espaces verts et bleus, localisation des établissements recevant des publics, etc.); et à l’environnement socio-économique (niveaux de revenus, taux de logements sociaux, présence d’équipements publics, offre de soins, etc.). Cette partie du diagnostic doit permettre de mettre en évidence des zones de multi-exposition.

Comportements individuels ayant un impact reconnu sur la santé : on peut enfin compléter les deux premiers diagnostics avec des données relatives à la pratique de l’activité physique, et d’autres facteurs qui en sont pas directement liés aux politiques d’aménagement (comportements alimentaires, consommation de soins, pratiques addictives, etc.)

La réalisation de ce diagnostic implique donc la collecte et le croisement de nombreuses données. Il convient alors de :
- recenser les données pré-existantes dans le cadre d’autres démarches (Plan Local Habitat, Schéma de Cohérence Territoriale, Plan Local d’Urbanisme, Plan Climat Air Energie Territorial, etc.). Par exemple, si une étude d’impact environnementale a été conduite sur le territoire, elle contient déjà un ensemble de données relatives aux enjeux de santé environnementale, notamment sur le volet sanitaire.
- réaliser des entretiens avec les acteurs ressources du territoire (médecins, travailleurs sociaux, associations de quartier, etc.), ainsi que les élus, les techniciens des collectivités et les habitants. À ce titre, des instances comme les Contrats Locaux de Santé et les Ateliers Santé Ville représentent des acteurs clefs à associer.
- compléter les données existantes au moyen de monographies, cartographies, diagnostics ou études réalisés par des experts du territoire (IPR, ORS, ARS, APUR, etc.)

Focus : Les CLS et ASV
Outil de contractualisation entre une collectivité territoriale et l’ARS, le Contrat local de santé (CLS) a pour objectifs de réduire les inégalités sociales de santé et de proposer des parcours de santé plus cohérents. Mis en œuvre sur un territoire identifié prioritaire à partir d’un diagnostic de santé partagé, son contenu porte sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico-social. Le coordonnateur du CLS représente un acteur clef à solliciter pour s’acculturer aux enjeux de santé du territoire.

Les Ateliers Santé Ville (ASV) ont été créés avec l’objectif de mettre en place une politique locale de santé, dans le but de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et d’améliorer l’état de santé des populations dans les QPV. Ils réunissent professionnels de santé, élus locaux en charge de la santé et de la politique de la Ville, et si possible, les habitants, pour conduire un programme d’actions de prévention et de promotion de la santé, sur des thèmes spécifiques reconnus prioritaires (obésité, addictions, santé mentale, etc.). L’ASV est donc également une ressource clef, au regard de sa connaissance de l’état de santé des habitants du quartier et des acteurs locaux.

> Où trouver les données ?

Parmi les données cartographiques et monographiques mobilisables on peut citer ici :

- Les profils socio-sanitaires des communes d’IDF (ORS IDF) : ces profils permettent de visualiser les principaux chiffres clés et cartographies, éléments d’analyses et enjeux sanitaires pour chacune des 1 287 communes franciliennes. Ils offrent un panorama des connaissances essentielles nécessaires à l’élaboration de diagnostics sanitaires partagés à un niveau local.

- InTerSanté - Indicateurs territorialisés de santé en Île-de-France (ORS IDF) : InTerSanté est un outil de visualisation d’Indicateurs territorialisés de santé en Île-de-France. Plus d’une centaine d’indicateurs sont disponibles à différentes échelles territoriales (cantons-villes, intercommunalités, territoires de coordination et départements). Il permet d’associer des représentations cartographiques et des data-visualisations pour analyser ou comparer les territoires.

- Cartographie « Santé - Environnement » (ORS IDF) : Cette application met à disposition une série d'indicateurs territorialisés en Santé Environnement accompagnés de données de contextualisation. Les indicateurs sont présentés dans quatre grands chapitres et des sous-chapitres thématiques. Les indicateurs sont présentés à l’échelle des intercommunalités.

- Cartographie « Multi-expositions environnementales » (ORS IDF) : Inscrit dans le cadre du PRSE3, cette analyse prolonge et supplante un premier travail d’identification des points noirs environnementaux, et permet de révéler les situations de cumuls d’expositions d’un point de vue géographique. Cet outil a pour vocation de fournir une base pour une analyse locale du contexte et des enjeux de santé environnementale pour être mieux intégrés aux réflexions et décisions sur l’aménagement (documents d’urbanisme, projets d’aménagement...) et aux diagnostics préalables à l’élaboration des plans régionaux et locaux en santé publique (PRSE, Contrats Locaux de Santé, Projet Régional de santé...).

- Santégraphie - Santé et Territoires (ARS IDF) : Le portail Santégraphie s’est construit autour d’une solution SIG intuitive, permettant de répondre aux besoins de différents acteurs (santé, aménagement). Il permet de croiser les données en santé issues des travaux de l’ORS IDF, l’ARS IDF et l’IPR, en y apportant une dimension géographique, et de les extraire sous forme de cartographie.

→ Pour aller plus loin sur la méthodologie :
- Vademecum « Profil de Territoires UFS » (Novascopia, 2020)
- Guide ISadOrA - Clef 2 - « Portrait de Santé et de l’Environnement » (EHESP, 2020)

Les différents documents de planification peuvent permettre d’agir sur plusieurs leviers : la qualité des logements, des espaces communs et des espaces publics, le maintien de la biodiversité et le développement des espaces verts, la réduction de l’exposition des populations aux risques et nuisances, le promotion des modes de vie sains (alimentation, mobilités, activités physique…). Cependant, ces derniers ne sont pas exhaustifs, et chacun permet d’agir sur un ensemble de déterminants ciblés.

Depuis 2001, les SCoT et PLU sont soumis à la procédure d’évaluation environnementale (art. L. 104-1 C. urb.). Dans le cadre de cette évaluation, un état initial de l’environnement doit être réalisé, qui permet de mettre en évidence les atouts et faiblesses d’un territoire ou site sur le plan environnemental. Cette évaluation doit également comprendre un volet sanitaire qui vient encore préciser le diagnostic, et offre donc une porte d’entrée pour traiter des enjeux de santé environnementale. Pour pousser le curseur sur les enjeux de santé, une Évaluation des Impacts en Santé (EIS) peut aussi être envisagée, au moment de l'étape de diagnostic du territoire, ou bien par le biais des orientations d’aménagement et de programmation (OAP).

> Les PLU et PLUi

Les plans locaux d’urbanisme (PLU), ou plans locaux d’urbanisme intercommunaux (PLUi), constituent le principal document régissant l’aménagement du territoire à l’échelle d’une commune ou d’une intercommunalité.

Ces documents doivent comporter :
- Un rapport de présentation (qui contient notamment un diagnostic du territoire),
- Un projet d’aménagement et de développement durables (PADD) qui contient les orientations de la collectivité en matière de développement économique et social, d’environnement et d’urbanisme,
- Des orientations d’aménagement et de programmation (OAP) qui permettent de fixer des objectifs en terme d’aménagement, au-delà du cadre réglementaire,
- Un zonage et un règlement.

Il est possible d’intégrer les enjeux de santé dans le rapport de présentation en y insérant le diagnostic en santé, par la production de cartes sur l’exposition des populations, le maillage de l’offre de soin, l’accès aux équipements et services, etc.

Le PADD doit permettre d’affirmer la prise en compte systémique des enjeux de santé du territoire : la réduction de l’exposition aux pollutions et nuisances, l’adaptation au changement climatique, l’amélioration de l’habitat, la promotion de l’activité physique, le meilleur accès à l’offre de soin, aux équipements et services, etc.

Des OAP thématiques ou sectorielles peuvent venir préciser ces orientations, par exemple en ciblant les secteurs à fort enjeux d’exposition, ou en préconisant des orientations d’aménagement favorables à la santé. Des OAP thématiques «santé» ou «risques et nuisances», permettent par exemple une approche transversale des enjeux de santé sur l’ensemble du territoire.

Le règlement définit le droit des sols à l’échelle de la parcelle. Il permet d’encadrer certains usages porteurs de nuisances ou de vulnérabilités en zones exposées, mais aussi les règles d’implantation, de hauteur et les caractéristiques architecturales des bâtiments, afin de favoriser la qualité de vie des habitants.

> Les SCoT

Le Schéma de cohérence territoriale (SCoT) détermine, à l’échelle de plusieurs communes ou groupements de communes, un projet de territoire visant à mettre en cohérence l'ensemble des politiques sectorielles, en matière d’habitat, de mobilité, d’aménagement commercial, d’environnement et de paysage.

À l’instar du PLU, le schéma de cohérence territoriale (SCoT) constitue un outil permettant de se saisir des enjeux de santé, au travers de ses différentes pièces :
- Un rapport de présentation
- Un PADD (pour les SCoT prescrits ou mis en révision à compter du 1er avril 2021, le PADD change de dénomination et devient le Projet d’Aménagement Stratégique)
- Un document d’orientation et d’objectifs (DOO), qui définit des «principes», «objectifs», «orientations» et «modalités»

Depuis les lois Grenelle, le SCoT constitue l'une des échelles de déclinaison territoriale et de mise en cohérence des enjeux «Climat, air, énergie» en particulier pour la Trame Verte et Bleue, et le Plan National d'Adaptation au Changement Climatique. Au regard du caractère stratégique du SCoT, ses règles ne peuvent s’inscrire dans un niveau de détail qui entrerait en concurrence avec le PLU.

Il est intéressant de constater que les collectivités territoriales qui ont fait le choix de centrer la révision de leurs PLU, PLUi ou SCoT autour de la question de la santé dans le cadre de leur concertation avec la population ont pu constater une participation et une adhésion du public fortement accrue.

> Les autres documents d'urbanisme

La santé est également abordée dans divers documents de planification régionale ou locale, à l’instar du schéma directeur régional Île-de-France 2030 (SDRIF), qui organise l’aménagement de l’ensemble de la Région. Ces documents offrent ainsi des portes d’entrées thématiques pour traiter des enjeux de santé, comme par exemple :
- la performance énergétique et la lutte contre le logement indigne, dans le schéma régional de l’habitat et de l’hébergement (SRHH) ou les plans locaux de l’habitat (PLH)
- l’exposition aux pollutions et nuisance dans le schéma régional climat, air, énergie (SRCAE) ou les plans climat, air, énergie territoriaux (PCAET)
- les mobilités et transports dans les plans de déplacements urbains (PDU au niveau local et PDUIF au niveau régional)
- la gestion de la ressource en eau (risque d’inondation, pollution des nappes, etc.) dans le schéma directeur d’aménagement et de gestion des eaux (SDAGE) et le plan de gestion du risque inondation (PGRI)
- l’agriculture et l’alimentation dans le plan régional de l’agriculture durable (PRAD)
- l'adaptation au changement climatique dans le plan régional d’adaptation au changement climatique (PRACC)
- etc.